Informácie

Ako bežné je zahrnúť neliečených pacientov do štúdií psychózy (alebo akéhokoľvek druhu psychózy) prvej epizódy?

Ako bežné je zahrnúť neliečených pacientov do štúdií psychózy (alebo akéhokoľvek druhu psychózy) prvej epizódy?

Je niekto oboznámený s touto štúdiou otvoreného prístupu?

  • Radua, J., Borgwardt, S., Crescini, A., Mataix-Cols, D., Meyer-Lindenberg, A., McGuire, P. K., & Fusar-Poli, P. (2012). Multimodálna metaanalýza štrukturálnych a funkčných zmien mozgu pri psychóze prvej epizódy a účinkoch antipsychotických liekov. Recenzie v oblasti neurovedy a biologického správania, 36(10), 2325-2333. doi: 10,1016/j.neubiorev.2012.07.012

Som prekvapený zahrnutými štúdiami. 76% pacientov s FEP v štrukturálnej skupine (965 pacientov) dostalo antipsychotiká a iba 53% pacientov s FEP vo funkčnej skupine (362 pacientov) dostalo lieky. Vždy som predpokladal, že štúdie o RVP s pacientmi, ktorí predtým neužívali lieky, boli z etických dôvodov takmer nevyslyšané. Pokiaľ sa nemýlim, tak to tak nie je.

„Kritériá zaradenia splnilo štyridsaťtri štúdií (obr. 1). Konkrétne do štrukturálnej metaanalýzy sme zahrnuli 965 subjektov FEP (priemerný vek 24, rozsah 15-35 rokov; 34% žien; 76% dostávalo antipsychotickú liečbu), zodpovedalo 1 040 kontrolám (priemerný vek 26, rozsah 15-35 rokov; 34% žien). Funkčná zobrazovacia skupina kognitívnych úloh zahŕňala 362 subjektov FEP (priemerný vek 26, rozsah 19-36 rokov; 31% žien; 53% dostávalo antipsychotickú liečbu ). “


Výsledky

Účastníci

Analýzy sa vykonali s použitím úplných informácií od 148 respondentov. Spotrebitelia boli predovšetkým muži, narodili sa v USA mexického pôvodu a uvádzali, že veľmi dobre hovoria po anglicky aj španielsky. Opatrovateľky boli prevažne matky, ktoré sa narodili v Mexiku a hlásili, že hovoria predovšetkým španielsky (tabuľka 1).

TABUĽKA 1. Charakteristika 79 spotrebiteľov a 68 rodinných opatrovateliek

TABUĽKA 1. Charakteristika 79 spotrebiteľov a 68 rodinných opatrovateliek

Znalosť psychózy

Niekoľko spotrebiteľov a opatrovateľov zahrnovalo bludy (N = 6 [8%] a N = 19 [28%] v uvedenom poradí) alebo dezorganizovanú reč (N = 8 [10%] a N = 25 [36%] v uvedenom poradí) do spontánnych podávanie správ o ich koncepciách závažných duševných chorôb (obrázok 1). Na porovnanie: halucinácie boli pri definícii závažných duševných chorôb oveľa výraznejšie ako ostatné symptómy u spotrebiteľov (N = 38 [48%], p≤ 0,001) a opatrovateľov (N = 46 [67%], p≤,001 ).

OBRÁZOK 1. Gramotnosť v oblasti psychózy u 79 spotrebiteľov a 68 opatrovateliek, podľa domény a

gramotnosť v psychóze sa hodnotila v troch oblastiach, vrátane znalostí (koncepcia závažných duševných chorôb zahŕňa bludy, dezorganizovanú reč a halucinácie) pripisovania psychózy na základe symptómov, diagnostickej terminológie alebo rozpoznania závažných duševných chorôb a pomoci pri hľadaní odborníka .

Spotrebitelia spontánne uviedli oveľa menej znalostí (priemer ± SD psychotické symptómy = 0,66. ± 0,64) ako opatrovatelia (1,30+0,77) (t = 5,57, df = 146, p <0,01, d = 0,90). Tento vzorec platil pre každý symptóm (bludy: χ 2 = 10,43, df = 1, p = 0,001, ϕ = 0,27 dezorganizovaná reč: χ 2 = 14,49, df = 1, p & lt.001, ϕ = 0,31 a halucinácie: χ 2 = 5,17, df = 1, p = 0,02, ϕ = 0,19).

Pripisovanie chorôb

Pri prezentácii hypotetického charakteru na videonahrávke 28 (35%) spotrebiteľov a 34 (49%) opatrovateľov uvádzalo najmenej jeden z troch psychotických symptómov (pripisovanie chorôb založených na symptómoch) a ešte viac potvrdilo, že ide o závažné duševné ochorenie ( 30 [38%] spotrebiteľov a 45 [65%] opatrovateľov) (obrázok 1). Na rozdiel od toho iba sedem (9%) spotrebiteľov a šesť opatrovateľov (9%) schválilo pripisovanie chorôb založených na diagnóze (tj odkazy na psychózu alebo schizofréniu). McNemarove testy naznačovali, že pripisovanie na základe symptómov a pripisovanie závažných duševných chorôb bolo hlásené významne častejšie ako pripisovanie chorôb na základe diagnózy u spotrebiteľov aj opatrovateľov (p & lt.001 pre obe porovnania).

V porovnaní so spotrebiteľmi uviedlo viac opatrovateliek pripisovanie chorôb založených na symptómoch (χ 2 = 2,90, df = 1, p = 0,09, ϕ = 0,14) a pripisovanie závažných duševných chorôb (χ 2 = 10,94, df = 1, p =. 001, ϕ = 0,27) (obrázok 1). Vzťah medzi statusom účastníka a pripisovaním chorôb založených na symptómoch prekročil bežnú chybovú úroveň typu I p & lt.05. Pri interpretácii tohto zistenia je potrebná opatrnosť. Opatrovatelia sa vo svojej správe o pripisovaní chorôb založených na diagnóze nelíšili od spotrebiteľov.

Hľadanie profesionálnej pomoci

Menej spotrebiteľov (N = 32 [41%]) ako opatrovateľov (N = 51 [74%]) odkazovalo na hľadanie pomoci od profesionálov (χ 2 = 16,69, df = 1, p & lt,001, ϕ = 0,34).

Vedomosti, pripisovanie chorôb a hľadanie profesionálnej pomoci

Korelácie boli použité na preskúmanie asociácií medzi znalosťami psychózy, pripisovania chorôb (založených na symptómoch, diagnózach a závažných duševných chorobách) a hľadaním odbornej pomoci (tabuľka 2). Pokiaľ ide o spotrebiteľov, znalosti (r = 0,24, p = 0,03), pripisovanie na základe symptómov (r = 0,25, p = 0,03) a uvedenie závažnej duševnej choroby (r = 0,42, p <0,01) súviseli s hľadanie profesionálnej pomoci, ako sa očakávalo. S lepšími znalosťami psychózy a pripisovania chorôb spotrebitelia častejšie odporúčali odbornú pomoc. U opatrovateľov znalosti o psychóze (r = 0,28, p = 0,02) a pripisovaní závažných duševných chorôb (r = 26, p = 0,03) súviseli s vyhľadaním odbornej pomoci. Pripisovanie chorôb na základe symptómov a diagnózy nebolo spojené s odporúčaním profesionálnej pomoci opatrovateľmi. Vzhľadom na to, že pripisovanie chorôb založených na diagnostike nesúvisí s odbornou pomocou hľadajúcou spotrebiteľov ani opatrovateľov, bolo z následných analýz vypustené.

TABUĽKA 2. Korelácie medzi znalosťami psychózy, pripisovania chorôb a hľadaním profesionálnej pomoci medzi spotrebiteľmi a rodinnými opatrovateľmi a

a Bunky nad uhlopriečkou sa týkajú spotrebiteľov a bunky pod uhlopriečkou sa týkajú opatrovateľov.


Včasná intervencia psychózy-liečba šíriaca sa na dôkazoch (EPI-SET)

Implementácia programu „NAVIGATE“ v Ontáriu má za cieľ pomôcť mládeži a začínajúcim dospelým, ktorí trpia prvou epizódou psychózy. Hoci Ontario už má intervenčné programy pre včasnú psychózu, nedávna práca tímu identifikovala hlavné výzvy v poskytovaní koordinovanej starostlivosti, najmä tie prvky starostlivosti, ktoré zlepšujú obnovu. Tieto výzvy existujú aj na národnej a medzinárodnej úrovni. Vychádzajúc z už existujúcej praktickej intervenčnej komunity pre včasnú psychózu prostredníctvom siete pre včasnú intervenciu psychózy v Ontariu, vyšetrovatelia implementujú NAVIGATE s pomocou sprostredkovateľov programu provinčného systému podpory CAMH. Využívanie tele-videokonferencií prostredníctvom procesov a protokolov ECHO Mental Health Ontario a ECHO nám poskytuje príležitosť zaistiť udržateľnosť. Pomocou zdravotno-administratívnych údajov uchovávaných v Ústave pre klinické hodnotiace vedy (ICES) môžu vyšetrovatelia skúmať výsledky na úrovni systému, vrátane hospitalizácií, návštev na pohotovosti a návštev ambulantného lekára mládeže a rozvíjajúcich sa dospelých, ktorí sú liečení na prvú epizódu psychózy s NAVIGATE v porovnaní s tými, ktorí boli liečení v intervenčných programoch pre včasnú psychózu bez NAVIGATE, a s tými, ktorí neboli liečení v intervenčných programoch pre včasnú psychózu. Vyšetrovatelia môžu navyše vyhodnotiť aj náklady na zdravotnú starostlivosť. Pred spustením tohto projektu vyšetrovatelia získali informácie od mládeže a začínajúcich dospelých s prvou epizódou psychózy a rodinných príslušníkov. Vyšetrovatelia budú tiež pokračovať v meraní zapojenia do celej štúdie.

  1. Po implementácii NAVIGATE sa zlepší vernosť programu (t. J. Prispôsobivosť) štandardu intervencie včasnej psychózy v Ontariu.
  2. V porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávajú NAVIGATE, tí, ktorí dostanú NAVIGATE prostredníctvom tejto implementačnej štúdie, budú mať menej dní v nemocnici, menej návštev na pohotovosti, menej pokusov o samovraždu, nižšiu úmrtnosť a nižšie náklady na zdravotnú starostlivosť.
  3. Zlepšenia vo fungovaní a symptómoch budú porovnateľné so štúdiou RAISE (predchádzajúca štúdia hodnotiaca NAVIGATE). Zlepšenie môže byť ovplyvnené demografickými, sociálno-ekonomickými, geografickými a klinickými faktormi.
  4. Prístup zapojenia projektu preukáže, že vyšetrovatelia použili celý rozsah zapojenia pacienta na základe objektívne posúdených metrík zapojenia.

Stav alebo choroba Intervencia/liečba
Prvá epizóda Psychóza schizofrénia, detská psychóza schizofrénia schizoafektívna porucha schizofreniformné poruchy bipolárna porucha I schizofrénia spektrum a iné psychotické poruchy afektívne poruchy, psychotická psychotická porucha v dôsledku bližšie neurčenej látky Behaviorálne: NAVIGATE

Vznik programov intervencie včasnej psychózy (EPI) poskytol včasnú intervenciu obrovskú nádej jednotlivcom zažívajúcim psychózu. Práca tímu ukazuje, že mládež, ktorá má prístup k programu EPI v kanadskom Ontariu, dostane rýchlejšie psychiatrické sledovanie, lepšiu koordináciu starostlivosti medzi ústavnými a ambulantnými službami, znížené zaťaženie pohotovostného oddelenia a zníženú úmrtnosť zo všetkých príčin. Tím podporuje údaje EPI na úrovni systému ako kritický zásah zachraňujúci život. V medzinárodnom meradle preukázala EPI významné výhody v porovnaní s bežným zaobchádzaním, pokiaľ ide o zapojenie, využívanie služieb a samovraždu.

Napriek počiatočným výhodám služieb EPI, ktoré zachraňujú život, provinčné, národné a medzinárodné údaje ukazujú, že dôsledné poskytovanie vysokokvalitnej starostlivosti založenej na dôkazoch v programoch EPI je veľkou výzvou. Miera obnovy v programoch EPI zostáva nízka a súvisiace postihnutie sa v rámci bežnej klinickej starostlivosti nezlepšilo. Jedným z vysvetlení týchto sklamaných skutočností je, že nízky podiel pacientov dostáva služby založené na obnove, konkrétne prípadový manažment zahŕňajúci individualizované psychosociálne intervencie, rodinnú výchovu a intervenciu a podporované vzdelávanie a zamestnanosť. Dokonca aj pri skúškach poskytovania klinickej služby prijíma služby založené na zotavení 15-56% pacientov, pričom iba 18% dostáva komplexné služby EPI. Aj keď štandardy EPI naprieč jurisdikciami odporúčajú koordinovanú a komplexnú starostlivosť založenú na obnove, efektívna implementácia a udržateľnosť takejto starostlivosti v prostredí skutočného sveta zostáva nízka.

Práca tímu v Ontáriu odhalila prekvapivú priepasť medzi štandardom starostlivosti založeným na dôkazoch a poskytovaním starostlivosti v reálnom svete, dokonca aj v jurisdikcii (Ontario), ktorá uprednostnila služby EPI. Výsledky prieskumu tímu v Ontáriu sa odzrkadlili v národnom prieskume 11 kanadských programov EPI. Táto štúdia je navrhnutá tak, aby zlepšila poskytovanie starostlivosti o EPI orientovanú na obnovu v Ontáriu a zlepšila výsledky na osobnej, systémovej a ekonomickej úrovni pre mládež a nových dospelých (YEA) trpiacich psychózou z prvej epizódy (FEP) , ktorá ponúka potenciálny plán pre zvyšok Kanady.

V roku 2004 provincia Ontario pridelila finančné prostriedky na programy EPI na základe včasných dôkazov účinnosti. V rokoch 2005 až 2007 viedlo toto financovanie k významnému rozšíreniu programu EPI v Ontáriu, ale absencia provinčných noriem viedla k rozvoju programu ad hoc, pričom sa opieralo o všeobecné skúsenosti s poskytovaním služieb a rady zo zavedených programov. Súbežne bola zriadená Ontario Network Early Psychosis Intervention Network (EPION), ktorá sa v súčasnosti rozrástla na 52 miest EPI. Zavedenie štandardov programu EPI v Ontáriu v roku 2011, ktoré je podložené existujúcimi medzinárodnými a národnými normami, ale aj príspevkami od lekárov, pacientov, rodinných príslušníkov a tvorcov politík, bolo zásadným prvým krokom k štandardizácii starostlivosti. Vydanie samotných noriem však nestačí na zaistenie efektívnej implementácie, zmeny praxe a prebiehajúcej praxe v oblasti kvality.

Kľúčové zistenia z prvého prieskumu Riadiaceho výboru pre implementáciu štandardov Ontario (SISC) na 52 miestach programu EPI v Ontariu (92% účasť) preukázali dôležité výzvy v poskytovaní starostlivosti o EPI založenej na dôkazoch. Následný prieskum identifikoval aj príležitosti na riešenie týchto výziev. Na základe týchto dvoch prieskumov vyšetrovatelia vykonali štúdiu na meranie vernosti súčasným štandardom EPI pomocou služby prvej epizódy psychózy - stupnice vernosti. Najpozoruhodnejším zistením bol nedostatok poskytovania konzistentnej starostlivosti orientovanej na zotavenie bez štruktúrovaného alebo manualizovaného postupu pre tieto prvky starostlivosti. Prostredníctvom návštev na mieste a osobných pohovorov s deviatimi programami Ontario EPI vyšetrovatelia získali bohatší a jasnejší obraz o súčasnom stave a vytvorili príležitosť na implementáciu riešení, ktoré môžu riešiť hlavné výzvy identifikované v štúdii vernosti.

Vyšetrovatelia chcú tieto výzvy riešiť v prostredí Ontario EPI implementáciou NAVIGATE, koordinovaného a komplexného multidisciplinárneho liečebného programu pre RVP, ktorý je dosiahnuteľný v komunitnom prostredí duševného zdravia. NAVIGATE je manuálny a založený na meraniach. Na maximalizáciu dostupnosti, adaptability, šírenia a trvalej udržateľnosti budú vyšetrovatelia využívať už zavedenú komunitu postupov EPION, odborné znalosti z oblasti implementácie PSSP (Program podpory provinčného systému) a prístup udržateľnosti a budovania kapacít rozšírenia zdravia Spoločenstva. Výsledky (ECHO) Ontario Mental Health na CAMH a University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE bol vyvinutý po konzultácii s klinickými a výskumnými odborníkmi, biostatistami, ekonómami v oblasti zdravia, spotrebiteľmi, rodinnými príslušníkmi, advokátskymi skupinami a vládnymi úradníkmi. Je to forma koordinovanej špeciálnej starostlivosti o RVP, ktorá pozostáva zo 4 kľúčových intervenčných zložiek: (i) individualizovaný manažment liekov pomocou nástroja na podporu rozhodovania, (ii) balík psychoedukácie a zmes psychoterapií založených na dôkazoch s názvom „tréning individuálnej odolnosti“ (IRT) ) iii) podporované zamestnávanie a vzdelávanie (SEE) a iv) program rodinného vzdelávania. NAVIGATE bol hodnotený od roku 2009 do roku 2014 v klastrovej randomizovanej kontrolovanej štúdii zahŕňajúcej 404 osôb s FEP v 34 komunitných centrách duševného zdravia v USA. Bolo doručené predovšetkým prerozdelením existujúcich zdrojov komunity v oblasti duševného zdravia bez nového financovania klinickej starostlivosti. V porovnaní s bežnou starostlivosťou poskytla liečba NAVIGATE väčšie zlepšenie symptómov, ale čo je dôležitejšie, podľa priorít pacientov, výrazne väčšie zlepšenie fungovania v reálnom svete vrátane sociálneho fungovania a zapojenia sa do vzdelávacieho a odborného vzdelávania. NAVIGATE bol tiež ľahko implementovateľný v širokom spektre komunitných prostredí duševného zdravia, so zvýšeným zapojením a poskytovaním multidisciplinárnej starostlivosti agentúre YEA s psychózou a ich rodinami v porovnaní so štandardnou starostlivosťou a s dlhším a konzistentnejším prijímaním služieb v oblasti duševného zdravia. Nedávna ekonomická analýza odhalila, že liečba NAVIGATE bola nákladovo efektívnejšia v porovnaní so štandardnou komunitnou starostlivosťou, a to vďaka očakávaným zlepšeným zdravotným výhodám a zlepšeniu kvality života. Implementácia NAVIGATE rieši hlavné výzvy identifikované v predtým uvedenej štúdii vernosti SISC nasledovne:

Výzva 1: Operácia NAVIGATE aktualizuje súčasné štandardy EPI pomocou manuálnych protokolov, zaisťuje konzistenciu a znižuje variabilitu starostlivosti. Štyri zložky NAVIGATE (individualizovaný manažment liekov, IRT, SEE a program rodinnej výchovy) sa systematicky aplikujú v spolupráci s pacientom. Na koordinované poskytovanie týchto prvkov starostlivosti je kladený všeobecný dôraz. Každému pacientovi sú ponúknuté tieto prvky starostlivosti a moduly sú dokončené systematickým spôsobom orientovaným na čas, ktorý znižuje variabilitu starostlivosti medzi pracoviskami a členmi tímu v rámci lokality. Pri každej návšteve pacienta je vyplnená poznámka o kontakte/pokroku vrátane dodaných modulov, ktoré tím skontroluje, aby zhodnotil priebeh pacienta, jeho vernosť a určil potrebu úprav.

Výzva 2. Ontario EPI stránky sa dozvedeli o NAVIGATE prostredníctvom didaktických relácií a konferencií ponúkaných prostredníctvom EPION. Pretože preklad a implementácia praxe založenej na dôkazoch zostáva výzvou, je potrebné školenie, odbornosť v oblasti implementácie a ďalšie zdroje. Mandát CAMH PSSP je podporovať zmenu systému v Ontáriu poskytovaním implementácie, hodnotenia, výmeny znalostí, angažovanosti a znalostí v oblasti manažmentu organizácií a sietí v celej provincii. PSSP prevádzkuje regionálne pobočky v celom Ontáriu a ich implementačné tímy úzko spolupracujú s miestnymi komunitami a kľúčovými partnermi pri implementácii a udržiavaní vylepšení systému. Regionálne tímy PSSP pre tento projekt budú podporovať implementáciu a budú úzko spolupracovať s odborníkmi na obsah NAVIGATE zo Slaight Center (program EPI CAMH) a vedúcimi komunitných stránok, ktorí sú členmi EPION.

Výzva 3. EPION označil za kľúčové priority používanie technológie na prenos znalostí a spravodlivé uplatňovanie provinčných noriem. ECHO pozostáva zo špecializovaných centier, ktoré sa spájajú s viacerými tímami študentov v odľahlých oblastiach prostredníctvom technológie televíznych konferencií, a tak môžu preklenúť geografickú medzeru potrebnú na posilnenie komunity praxe Ontario EPI. Cieľom kliník ECHO je rozšíriť dosah osvedčených postupov v akademickom prostredí na chronické a komplexné choroby pozorované v lokálnom prostredí, čím sa zníži variabilita, zvýši prístup k špecializovanému mentorstvu a službám a monitorovanie a zlepšovanie výsledkov pacientov. Počiatočné hodnotiace údaje v Ontáriu preukázali vysokú spokojnosť a angažovanosť poskytovateľov v ECHO a zvýšené znalosti a vlastnú účinnosť pri zvládaní duševného zdravia a závislostí vo vidieckych a vzdialených prostrediach.

Ako je táto štúdia ďalej vylepšená?

i) Tento projekt zahŕňa zapojenie pacientov a rodiny. Pri priamom plánovaní a navrhovaní tejto štúdie bol na každom stretnutí tímu prítomný jeden z hlavných vyšetrovateľov tímu so živými skúsenosťami, ktorý bol rovnocenným partnerom pri rozhodovaní o všetkých výsledných opatreniach. Do tímu sa pridal aj spolužiadajúci rodinný príslušník (jej syn zažil RVP), ktorý poskytol informácie a upresnil ciele výskumu. Poradné výbory sa budú rozrastať tak, aby zahŕňali zastúpenie pacientov/rodiny z každého pracoviska, a budú poskytovať priebežné pokyny výskumnému tímu pri implementácii, hodnotení, analýzach a šírení. Vyšetrovatelia budú tiež pokračovať v kvalitatívnej práci s pacientmi a rodinami, aby ďalej hodnotili NAVIGATE na zúčastnených miestach.

ii) Pomocou údajov od ICES, ktoré zachytávajú všetky služby lekára a nemocničného poistenia v Ontáriu, vyšetrovatelia porovnajú výsledky založené na populácii (hospitalizácie, návštevy pohotovostného oddelenia, pokusy o samovraždu a úmrtnosť) s dvoma porovnávacími skupinami: 1) všetky programy EPI Pacienti s FEP, ktorí neboli súčasťou štúdie NAVIGATE, a 2) všetci pacienti s FEP, ktorí nie sú zapojení do programov EPI. Všetky programy EPI v Ontariu hlásia údaje o využití služieb prostredníctvom súboru údajov Ontario Common Assessment of Need (OCAN) (OCAN je prepojený s údajmi ICES). Vyšetrovatelia môžu presne určiť dátum začatia všetkých pacientov s EPI podľa pohlavia v Ontáriu prostredníctvom prepojenia ICES. Schopnosť prepojiť primárne klinické a implementačné údaje NAVIGATE s údajmi ICES a schopnosť identifikovať všetkých pacientov s FEP v Ontariu (či už sú liečení v programoch EPI alebo nie) umožňuje zmysluplné, platné a vysoko generalizovateľné porovnanie výsledkov. Použitie metód skóre sklonu sa bude zaoberať mätením spojeným s pozorovacími štúdiami a napodobňuje niektoré charakteristiky randomizovanej kontrolovanej štúdie.

  1. Po implementácii NAVIGATE sa zlepší vernosť programu štandardu Ontario EPI.
  2. V porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávajú NAVIGATE, tí, ktorí dostanú NAVIGATE prostredníctvom tejto implementačnej štúdie, budú mať menej dní v nemocnici, menej návštev ED, menej pokusov o samovraždu, nižšiu úmrtnosť a nižšie náklady.
  3. Zlepšenia vo fungovaní a symptómoch budú porovnateľné so štúdiou RAISE. Zlepšenie môže byť ovplyvnené demografickými, sociálno-ekonomickými, geografickými a klinickými faktormi.
  4. Prístup zapojenia projektu preukáže, že vyšetrovatelia použili celý rozsah zapojenia pacienta na základe objektívne posúdených metrík zapojenia.

Príznaky

Včasné varovné signály pred psychózou

Počiatočná psychóza alebo FEP prichádza len zriedka. Osoba má zvyčajne postupné, nešpecifické zmeny v myšlienkach a vnímaní, ale nechápe, čo sa deje. Včasné varovné signály je ťažké odlíšiť od typického správania dospievajúcich alebo mladých dospelých. Aj keď by tieto príznaky nemali vyvolávať obavy, môžu naznačovať potrebu posúdenia lekárom.

Je dôležité povzbudiť ľudí, aby vyhľadali pomoc v prípade ranej psychózy. Rodiny sú často prvými, ktorí zaznamenali prvé príznaky psychózy, a prvými, ktorí sa zaoberali otázkou hľadania liečby. Ochotu človeka prijať pomoc však často komplikujú ilúzie, obavy, stigma a pocit znepokojenia. V takom prípade môžu rodiny situáciu veľmi ťažiť, existujú však stratégie zapojenia, ktoré pomôžu povzbudiť osobu, aby vyhľadala pomoc.

Je dôležité rýchlo získať pomoc, pretože včasná liečba poskytuje najlepšiu nádej na zotavenie spomalením, zastavením a prípadne zvrátením účinkov psychózy. Medzi včasné varovné signály patria nasledujúce:

  • Znepokojujúci pokles známok alebo pracovného výkonu
  • Problém s jasným myslením alebo so sústredením
  • Podozrenie alebo nepokoj s ostatnými
  • Pokles starostlivosti o seba alebo osobnej hygieny
  • Tráviť oveľa viac času sám ako obvykle
  • Silné, nevhodné emócie alebo žiadne pocity

Známky skorej alebo prvej epizódy psychózy

Presne určiť, kedy sa začne prvá epizóda psychózy, môže byť náročné, ale tieto znaky a symptómy silne naznačujú epizódu psychózy:

  • Počúvanie, videnie, ochutnávanie alebo uverenie veciam, ktoré iní nerobia
  • Trvalé, neobvyklé myšlienky alebo presvedčenia, ktoré je možné odložiť bokom bez ohľadu na to, v čo ostatní veria
  • Silné a nevhodné emócie alebo žiadne emócie
  • Odstúpenie od rodiny alebo priateľov
  • Náhly pokles starostlivosti o seba
  • Problém s jasným myslením alebo so sústredením

Takéto varovné signály často poukazujú na zhoršenie zdravotného stavu človeka a fyzického a neurologického vyšetrenia môžu pomôcť nájsť problém. Profesionál v oblasti duševného zdravia, ktorý vykonáva psychologické hodnotenie, môže určiť, či je zahrnutý stav duševného zdravia, a prediskutovať ďalšie kroky. Ak je psychóza symptómom duševného zdravia, včasné opatrenia pomôžu udržať život v poriadku.

Psychóza

Psychóza zahŕňa celý rad symptómov, ale zvyčajne zahŕňa jeden z týchto dvoch hlavných zážitkov:

Halucinácie vidíte, počujete alebo cítite veci, ktoré tu nie sú, napríklad:

  • Počúvanie hlasov (sluchové halucinácie)
  • Zvláštne pocity alebo nevysvetliteľné pocity
  • Vidieť záblesky predmetov alebo ľudí, ktorí tam nie sú, alebo skreslenia

Bludy sú silné presvedčenia, ktoré nie sú v súlade s kultúrou jednotlivca a rsquos, je nepravdepodobné, že by boli pravdivé a iným sa môžu zdať iracionálne, ako napríklad tieto:

  • Veriace vonkajšie sily ovládajú myšlienky, pocity a správanie
  • Veriť, že triviálne poznámky, udalosti alebo predmety majú osobný význam alebo význam
  • Myslieť si, že máte špeciálne schopnosti, ste na špeciálnom poslaní alebo dokonca, že ste Boh.

Diskusia

Je to prvá štúdia, ktorá popisuje charakteristiky pacientov nad 35 rokov s FEP a ich 1-ročné výsledky po odporučení na špecializovaný EIS.

Odporúčania pre osoby vo veku od 36 do 65 rokov predstavovali 30% z celkového počtu odporúčaní služby po predĺžení vekového rozpätia. Dodatočné potreby služieb EI a vplyv na celkovú veľkosť prípadu boli teda značné. Jediné priamo relevantné údaje na porovnanie s mladšou populáciou sú z projektu MiData, kohorty 533 mladších ako 36 rokov prezentujúcej FEP v Londýne, hodnotenej podobnými postupmi a prekrývajúcim sa súborom opatrení. 18 Na rozdiel od našej vzorky v tejto mladšej skupine prevládali muži (68% vs. 52%). Také rodové rozdiely boli predtým zdokumentované, 1, 24 s rodovou rovnováhou, večer u neskorších moderátorov, 15, 25, keď je tiež uznaný neskorší vrchol života v incidencii psychózy u žien. 11 Rodová a veková diskriminácia je teda problémom pri zvažovaní vekovej hranice EIS.

Naša vzorka bola podobná mladšej kohorte MiData v etnickom rozdelení, pričom viac ako polovicu tvorili černošské a menšinové etnické skupiny (BME). Rovnaký počet (58%) v každej kohorte uviedol, že majú sociálne vzťahy, ktoré boli významným zdrojom podpory. V určitom štádiu bolo zamestnaných viac staršej kohorty (87% oproti 63%) a viac malo deti (58,3% oproti 11%), v našej staršej kohorte. Väčší počet žilo osamote ako v mladšej kohorte (44,4% vs. 17%). 18

Klinické charakteristiky

Po 11 mesiacoch bol priemerný DUP pre našu kohortu podstatne dlhší ako priemerný DUP 4 mesiace u mladších Londýnčanov v predchádzajúcej štúdii MiData. 18 Ako sa predpokladalo, počet teda bol vyšší ako v mladších skupinách, ktoré boli značné obdobie choré. Väčšina však mala DUP v čase odporúčania menej ako 1 rok, takže existoval značný počet tých, u ktorých by sa intervencia dala realisticky označiť ako včasná.

Pri porovnaní s mladšou kohortou MiData 18 z hľadiska klinických charakteristík bola v našom súbore vyššia miera samovrážd alebo sebapoškodzovania v minulosti (26,4% oproti 14%), ale podobná miera minulej histórie násilného správania (25% oproti 29% ). Celoživotné užívanie kanabisu hlásené zamestnancom bolo v našej vzorke nižšie (34,7% oproti 58%) ako v mladšej kohorte.

Polovica našej vzorky mala nejaký typ komorbidity fyzického zdravia. Zaznamenané chorobnosti boli rozsiahle bez jasnej prevahy metabolickej morbidity, čo bolo obzvlášť zdôraznené v austrálskom dokumente zameranom na moderátorov s neskorým nástupom. 15 Metabolická morbidita sa v našej štúdii výslovne nepýtala a možno nebola v službe dobre vyšetrená.

Väčšina hodnotila klinickým lekárom anamnézu traumy. To je v súlade s hromadiacimi sa dôkazmi o traumách a psychózach, 26 najmä v súvislosti s nepriazňou detstva. Preto sa nedávne odporúčanie Národného inštitútu pre klinickú excelentnosť, že všetci pacienti s psychózou majú byť vyšetrení na posttraumatickú stresovú poruchu (PTSD) 16 (1.3.3.2), určite javí ako relevantné pre túto skupinu. Nemôžeme komentovať, ako sa to porovnáva s mladšou populáciou EI. Ďalší výskum v tejto oblasti však podporuje vyššie úrovne vykazovania zneužívania v detstve u žien s psychotickým ochorením ako u mužov. 27 Genderové zloženie našej vzorky (viac žien ako v mladšej skupine MiData) by preto mohlo byť jedným z faktorov ovplyvňujúcich úroveň hlásení traumy v tejto staršej vekovej skupine.

Ročné sledovanie

Relatívne málo z kohorty pracovalo v mieste odporúčania a podiel nebol pri sledovaní vyšší, čo naznačuje potenciálnu nesplnenú potrebu. Počas študijného obdobia boli zdroje na psychologické a sociálne intervencie veľmi obmedzené a tímu chýbal špecializovaný odborný pracovník. Relatívne nízka úroveň zotavenia z povolania a často sa opakujúci alebo opakujúci sa priebeh choroby naznačujú, že včasný zásah na optimalizáciu sociálneho zotavenia a zabránenie budúcemu poklesu je relevantným cieľom.

Primárna psychiatrická diagnóza u skupiny nad 35 rokov bola v súlade so zisteniami z nedávneho austrálskeho dokumentu zameraného na psychózu staršieho nástupu, 15 a predchádzajúcich štúdií mladších pacientov so psychotickými poruchami. 18

Takmer polovica našej vzorky mala hospitalizáciu do 1 roka (vrátane indexových vstupov, ktoré si vyžiadali počiatočné odporúčanie EIS). To je menej ako v nedávnej štúdii Manna a kol. (2014) 28 pri pohľade na mieru hospitalizácie v prvom roku po odporúčaní služieb duševného zdravia v štyroch službách EI (vrátane Londýna). Ich údaje ukázali sadzby 63,2%za rovnaké časové obdobie.

Sila a obmedzenia

Veľký nárast počtu prípadov bez zvýšenia zdrojov znamenal, že tím nebol schopný poskytnúť vysoko verný model starostlivosti s celou škálou psychologických a sociálnych intervencií a mohol mať tiež ovplyvnené výsledky.

Vzorka bola odvodená z dvoch etnicky a socioekonomicky odlišných londýnskych štvrtí v centre mesta, 17 z prostredia, ktoré nie je demograficky reprezentatívne pre Anglicko, čo obmedzuje generalizovateľnosť. Zistenia boli navyše založené na extrakcii údajov zaznamenaných lekárom z elektronických záznamov o pacientoch na dokončenie auditu nástroja MiData-2, a nie na priamom získavaní údajov o pacientoch. Údaje sa však zhromaždili za celú kohortu viac ako 35 s, ktorú služba prevzala počas obdobia štúdie a nebola vybraná. Jedna z otázok, na ktoré tento článok neodpovedá, sa týka vplyvu na zameranie mládeže a toho, či rôznorodejšie vekové rozpätie ovplyvnilo prístupnosť a prijateľnosť EIS pre mladších pacientov. Metodika vzorky je prevažne opisná, ale opis úplnej kohorty používateľov služieb včasnej intervencie nad 35 rokov má v súčasnom kontexte, v ktorom sa uvažuje o zmenách vekového rozpätia, značný aktuálny záujem.

Naša štúdia sa zameriava na pacientov, u ktorých bol vyhodnotený FEP a zaradení do tímovej záťaže po prvom kontakte so službou. V tejto skupine bola zaznamenaná iba jedna diagnóza organickej psychózy (tabuľka 3). Obmedzením štúdie je však to, že nemáme presné údaje o číslach, u ktorých sa vyšetrovalo, že majú psychózu organického pôvodu ani pred postúpením do EIS, ani počas počiatočného hodnotenia EIS pred prijatím do počtu prípadov. Je tiež možné, že niektoré organické podmienky zostali nezistené pri 1-ročnom sledovaní v tejto kohorte. Je teda možné, že organické psychózy sú v tejto vekovej skupine menej zriedkavé, ako naznačujú naše zistenia.

Klinické dôsledky

Predĺženie vekového spektra služieb včasnej intervencie výrazne zvýši mieru odporúčaní a počet prípadov.

Naše výsledky naznačujú, že môže existovať priestor na zlepšenie výsledkov u ľudí vo veku 36 až 65 rokov s psychózou prostredníctvom implementácie úplného modelu EI, možno s určitým prispôsobením sa našej službe. Ľudia v tejto vekovej skupine mali značný počet psychóz a hoci niektoré choroby vyzerali veľmi dlho, väčšina z nich mala novší nástup. Rozsah diagnóz sa výrazne nelíšil od mladších ľudí. Väčšina mala pretrvávajúce alebo opakujúce sa problémy, pričom iba 15% malo jednu epizódu s úplnou remisiou a väčšina z nich sa za rok dobre nezotavila z povolania, napriek tomu, že väčšina pracovala v minulosti. Takmer polovica bola prijatá v prvom roku kontaktu so službami, aj keď zaznamenané úrovne násilného a samovražedného správania boli relatívne nízke. Existuje teda značný priestor na zlepšenie výsledkov dosiahnutých v tejto službe, ktorá mala v čase štúdie nízku vernosť.

Zistenia štúdie tiež naznačujú niektoré oblasti, ktoré môžu byť obzvlášť dôležité pre túto vekovú skupinu, s dôsledkami na zručnosti a odbornú prípravu zamestnancov. Mnoho z tejto vekovej skupiny je závislých, takže podpora rodičovstva, zohľadnenie potrieb detí, mladých opatrovateľov a riešenie problémov spojených so zabezpečením bude pravdepodobne dôležitou úlohou pri práci s touto skupinou. Vysoký počet pacientov s komorbidnými problémami fyzického zdravia naznačuje, že odbornosť a podpora v oblasti hodnotenia telesného zdravia, monitorovania a predpisovania špecialistov budú pravdepodobne dôležité. Aj keď je to pravdepodobne bežná potreba všetkých služieb starostlivosti o pacientov s psychózou 16, adekvátna psychologická podpora a školenie personálu v oblasti traumy a psychózy a posttraumatickej stresovej poruchy sa tiež zdajú byť dôležité pri prispôsobovaní služieb potrebám tejto skupiny. Dôležitou uznávanou súčasťou starostlivosti o EI je zameranie sa na sociálnu, odbornú a pracovnú podporu potrebám skupiny. Pokiaľ ide o obnovu povolania, úloha v skupine, ktorá v minulosti pracovala hlavne, môže zahŕňať skôr podporu návratu k predtým stanoveným kariérnym trajektóriám, než znovu vytvoriť pracovný život alebo cestu vzdelávania. Nízke počty pracujúcich v priebehu roka po počiatočnom servisnom kontakte v tejto kohorte naznačujú úlohu špecializovaných odborných vstupov.

Dôsledky výskumu

Je žiaduce vyhodnotiť profily starších ľudí s psychózou na základe údajov zaznamenaných výskumnými pracovníkmi, rovnako ako údaje z reprezentatívnejšieho spektra oblastí. Aby sa presvedčivejšie stanovil prípad EI za viac ako 35 s, ďalší výskum by mal preskúmať, či je model EI pre ľudí nad 35 rokov účinný a nákladovo efektívny v porovnaní so štandardnou starostlivosťou o služby generickej psychózy, ako boli predtým k dispozícii. Mal by sa tiež preskúmať vplyv rozšírenia vekového rozsahu na mladšie skupiny: musíme zistiť, či zahrnutie starších skupín vedie k menej prijateľnej a pútavej starostlivosti o mladšie skupiny. Hodnotné by bolo aj skúmanie optimálnych spôsobov riešenia potrieb rodín, v ktorých sa u rodiča prejavuje psychóza, a podpory starších ľudí pri obnove kariéry.


Zápal, psychóza a mozog

Keď nám riešenie klinickej alebo vedeckej hádanky uniká viac ako storočie, ako pri schizofrénii, potrebujeme nové metódy na skúmanie patológie. Ak chceme mať vplyv na chorobu, musíme zmeniť paradigmy výskumu a zamerať sa na včasnú detekciu, včasnú intervenciu a nové spôsoby liečby, ktoré sa zaoberajú rôznymi príznakmi schizofrénie.

Keď nám riešenie klinickej alebo vedeckej hádanky uniká viac ako storočie, ako pri schizofrénii, potrebujeme nové metódy na skúmanie patológie. Ak chceme mať vplyv na chorobu, musíme zmeniť paradigmy výskumu a zamerať sa na včasnú detekciu, včasnú intervenciu a nové spôsoby liečby, ktoré sa zaoberajú rôznymi príznakmi schizofrénie. Imunologické abnormality a krvno-mozgová bariéra (BBB) ​​u pacientov s psychózou boli opakovane zaznamenané. Stovky štúdií schizofrenického ochorenia u dospelých dokumentovali imunologické abnormality u týchto pacientov a rastúci počet štúdií ukázal prepojenie medzi S100b, markerom funkcie BBB a schizofrenickým ochorením (tabuľka). 1-3

Pri skúmaní možných príčin schizofrénie sa predchádzajúce štúdie zamerali na neuróny. Stále viac dôkazov teraz naznačuje, že môžu byť zahrnuté glia, mozgová vaskulatúra a BBB. Dve posmrtné štúdie uviedli aktivované gliové bunky v podskupine pacientov so schizofréniou. 4,5 Pomocou markera PK11195 na označenie gliových buniek u pacientov s psychózou našla Hirsch 6 aktiváciu v kôre pomocou pozitrónovej emisnej tomografickej zvýraznenia vo frontálnych lalokoch. Tu uvádzame dôkazy spájajúce zápal, imunologické abnormality, narušenie BBB a neurologické poruchy.

BBB v zdraví a chorobe
BBB je fyzická a metabolická bariéra, ktorá reguluje a chráni mozog. Táto bariéra sa skladá z tesných spojov medzi endotelovými bunkami v cievach CNS, ktoré obmedzujú prechod rozpustených látok. Niekoľko dôkazov poukázalo na súvislosť medzi problémami CNS-ako sú psychiatrické poruchy a zápaly-ktoré sa vyskytujú v reakcii na patogény. Poškodenie BBB môže byť dôsledkom imunopatogénnych mechanizmov. 7

O mikrovaskulárnych endotelových bunkách, ktoré tvoria BBB, je známe len málo. Tento výskum sťažili technické problémy a nedostatok špecifických markerov pre endotelové bunky BBB. S nedávnym pokrokom v metodických technikách je však možné identifikovať dôležité charakteristiky endotelových buniek BBB.

Integrita BBB znižuje vstup imunokompetentných buniek a protilátok a je potrebná pre imunitný systém proti infekčným agensom. Vysoko špecializovaný tesný endotel izoluje mozog od imunitného dozoru a umožňuje migrácii iba niekoľkých mononukleárnych buniek, aktivovaných T buniek a makrofágov do CNS. 8

Počas zápalu dochádza v BBB k rozsiahlej migrácii leukocytov. 9 Endotelové bunky aj astrocyty pôsobia ako bunky prezentujúce antigén, ktoré uľahčujú vstup T lymfocytov a protilátok. Samotný BBB hrá aktívnu úlohu pri sprostredkovaní neuroimunitnej reakcie.

Cytokíny alebo bunkové hormóny zahrnujú neurotrofíny, neuropoetické faktory, interleukín (IL) -1 a IL-6, interferóny (IFN), faktory stimulujúce kolónie, rastové faktory a týmusové hormóny, ktoré sa uvoľňujú po strese. Perivaskulárne makrofágy, mikrogliálne bunky, astrocyty a mozgové endotelové bunky môžu pri aktivácii produkovať cyto-kiny. 10 Cytokíny ovplyvňujú transport zlúčenín do mozgu zmenou priepustnosti BBB. In vitro štúdie ukazujú, že podávanie IL-1, IL-6, faktora nekrotizujúceho nádory (TNF) -a a IFN-g zvyšuje endoteliálnu permeabilitu. 11-14 TNF-a môže indukovať produkciu matricových metaloproteináz, najmä želatinázy B, ktoré útočia na kolagén typu 4 bazálnej laminovanej makromolekuly typu 4, ktorý obklopuje mozgové mikrocievy. Modulácia adhéznych molekúl môže podporovať adhéziu leukocytov k mozgovému endotelu a umožniť migráciu lymfocytov cez BBB transcelulárnou cestou (obrázok 1).

Proteín S100b a mozgovomiechovej tekutiny S100b, zápal a schizofrénia
Rastie záujem o mozgovo špecifický proteín S100b a jeho fyziologické úlohy a správanie v rôznych neuropatologických stavoch. Hladiny S100b, malého astrocytového proteínu viažuceho vápnik, sú zvýšené pri niektorých neurologických stavoch, ako sú mozgové traumy, ischémia, epilepsia a mozgové nádory. Zvýšené sérové ​​hladiny S100b pomáhajú vylúčiť narušenie BBB rovnako spoľahlivo ako MRI s kontrastom a je možné ich identifikovať v sekundách až minútach po narušení BBB. Zvýšené sérové ​​hladiny S100b tiež predpovedajú prítomnosť novotvarov v CNS. S100b teda slúži ako neinvazívne meranie funkcie BBB u pacientov a zdravých osôb.

Hladiny S100b sú zvýšené pri psychózach prvej epizódy, chronickej schizofrénii a akútnej psychóze (tabuľka). V 14 štúdiách, ktoré hodnotili 399 dospelých so schizofréniou a 389 kontrol, boli koncentrácie S100b nad normálne: priemerné hladiny boli 0,158 ng/ml u pacientov so schizofréniou a 0,02 ng/ml u zdravých kontrol. Na väčšej vzorke Rothermundt a kolegovia 3 demonštrovali asociáciu negatívnych symptómov schizofrénie s kontinuálne zvýšeným S100b počas 24 týždňov po akútnej epizóde. Zistenia naznačujú, že pacienti s pôvodne zvýšenými koncentráciami S100b vykazujú výrazne pomalšie zlepšovanie.

Monocytóza u pacientov so schizofréniou
Monocytóza bola hlásená v 5 štúdiách. Vo svojich pôvodných pozorovaniach katatónie Bruce a Peebles 15 uviedli 12 prípadov dospievajúcich s psychózou a leukocytózou, obzvlášť monocytózou. Zorrilla a kolegovia16 uviedli monocytózu u symptomatických schizofrenických pacientov. Nikkila a spolupracovníci 17 porovnávali vzorky mozgovomiechového moku získané od schizofrenických pacientov a kontrol. Podiel mononukleárnych/makrofágov bol signifikantne vyšší vo vzorkách odobratých od pacientov so schizofréniou. Wilke a spolupracovníci18 detegovali štatisticky významné zvýšenie počtu leukocytov, najmä monocytov (P <0,05), u pacientov v porovnaní s kontrolami. Kowalski a kolegovia 19 demonštrovali aktiváciu monocytov u 20 pacientov s paranoidnou schizofréniou a zvýšenou sérovou koncentráciou IL-1b a TNF-a, ktorá sa normalizovala antipsychotickou liečbou.

Infekcie rôznymi patogénmi, vírusmi, retrovírusmi a baktériami sa zvyšujú počas celého života schizofrenických pacientov so špecifickým genotypom. Fellerhoff a kolegovia 9 uviedli, že Chlamydia stimulovala transmigráciu monocytov prostredníctvom BBB u 40,3% zo 72 schizofrenických pacientov. Toto je možný mechanizmus aktivácie monocytov a zápalovej kaskády. 20 Napríklad prítomnosť tejto infekcie aktivuje zápalovú odpoveď a zvyšuje produkciu cytokínov spojených so schizofréniou. Možno je to okrem infekcie aj genotyp HLA-A10, ktorý môže byť u niektorých schizofrenických pacientov spojený s psychotickými príznakmi.

Do našej pilotnej štúdie na analýzu abnormalít bielych krviniek u detí s psychózou, uskutočnenej v rokoch 2003 až 2006, sme zaradili 102 hospitalizovaných pacientov prijatých na kliniku Cleveland Clinic Child and Adolescent Psychiatry. Zo vzorky bolo vylúčených šestnásť pacientov, ktorí užívali antibiotiká alebo lítium, ktorí mali pri prijatí horúčku alebo mali bipolárnu poruchu. Štúdie sa zúčastnilo 86 pacientov s priemerným vekom 14 rokov. U týchto pacientov diagnostikovali 2 detskí psychiatri psychózu pomocou kritérií DSM-IV-TR pre psychózy inak neurčené (NOS), schizofreniformnú poruchu, schizoafektívnu poruchu alebo schizofréniu s novým nástupom. Aktívna psychóza zahŕňala halucinácie, bludy alebo zvláštne fantázie. Skupina 86 nepsychotických pacientov, prijatých z tej istej lôžkovej jednotky, slúžila ako kontrola.

Pri porovnávaní hematologických výsledkov týchto pacientov s výsledkami kontrol bola monocytóza najčastejším a štatisticky významným nálezom (P <0,01) (obrázok 2).

V psychotickej skupine mala väčšina pacientov počet monocytov, ktorý bol výrazne nad tým, čo sa u detí považuje za normálne. Percento monocytov bolo obzvlášť vysoké. Tieto nálezy nekorelovali s užívaním drog pred prijatím alebo s terapeutickými a farmakologickými intervenciami.

Prospektívna štúdia zápalových markerov u detí s psychózou
Na ďalšie posúdenie úlohy zápalu v patogenéze psychózy sme študovali vzťah medzi sérovými koncentráciami S100b a akútnou psychózou u detí a dospievajúcich. Účastníci boli prijatí na oddelenie detskej a dospievajúcej psychiatrie s diagnostikovanou akútnou psychózou. (Psychóza NOS, schizofreniformná porucha alebo schizofrénia bola diagnostikovaná za posledných 6 mesiacov.) Rodičia alebo zákonní zástupcovia nám dali súhlas na získanie vzoriek krvi.

Našou hypotézou bolo, že prozápalové zmeny sú zodpovedné za pozorované rozdiely v počtoch monocytov psychotických pacientov a že následný účinok monocytózy poškodzuje endotelové bunky tvoriace BBB. Sérové ​​vzorky 10 psychotických detí boli porovnané s 9 zdravými deťmi. V skupine so zdravou kontrolou predbežný rozhovor vylúčil psychózu, akúkoľvek neurodegeneratívnu poruchu, horúčku, aktuálnu infekciu alebo súčasné používanie antibiotík.

Úrovne S100b boli významne vyššie u detí s psychózou ako u kontrolných osôb (P <0,05) (obrázok 3). Väčšina psychotických detí mala hladiny S100b nad normálom. Napriek tomu je S100b nešpecifickým meradlom permeability BBB. Zvýšená hladina S100b neposkytuje prehľad o mechanizme narušenia BBB a nepreukazuje príčinnú súvislosť s psychotickými príznakmi. Psychóza môže predchádzať zvýšeniu dysfunkcie S100b a BBB. Z tohto hľadiska môže S100b stále slúžiť ako biomarker narušenia BBB.

Budúci výskum môže určiť, či sú sérové ​​faktory v príčinnom vzťahu alebo sú spojené iba s transendotelovým únikom S100b.

Záver
Psychóza prvej epizódy u detí je spojená s dôkazom zvýšeného zápalu (napr. Monocytózy) a zvýšených sérových koncentrácií S100b. U niekoľkých pacientov so schizofréniou bolo hlásených zvýšenie hladiny cytokínov, TNF-a, IL-1b a IL-6, okrem iných. Tieto mediátory zápalu sú často spojené s únikom BBB, ktorý je v súlade so zvieracími modelmi schizofrénie. 21-24 Je zaujímavé, že niektoré antipsychotické lieky majú imunomodulačné účinky. 25

Naše výsledky podporujú zápalovú teóriu schizofrénie, ktorá bola formulovaná pred viac ako 100 rokmi, a možno ponúkajú nádej, že prevencia chronicity môže nastať, ak je prvá epizóda psychózy rýchlo a účinne kontrolovaná. 26 Hoci v 6 štúdiách s použitím protizápalových liekov u schizofrenických pacientov existujú zmiešané výsledky, Mller a kolegovia 27,28 sa domnievajú, že tieto látky sú účinnejšie u pacientov s prvou epizódou než u pacientov s chronickou schizofréniou.

Referencie:

Droga uvedená v tomto článku
Lítium (Eskalith, Lithane, Lithobid)

1. Hanson DR, Gottesman II. Teórie schizofrénie: geneticko-zápalovo-vaskulárna syntéza. BMC Med Genet. 20056: 7.
2. Rothermundt M, Arolt V. Schizofrénia a imunita. In: Adler R, ed. Psychoneuroimunológia. Burlington, MA: Elsevier Academic Press 2007: 563-577.
3. Rothermundt M, Ponath G, Glaser T a kol. Sérové ​​hladiny S100b a dlhodobé zlepšenie negatívnych symptómov u pacientov so schizofréniou. Neuropsychofarmakológia. 200429: 1004-1011.
4. Bayer TA, Wiestler OD, Wolf HK. Hippocampálna strata 1 mRNA podjednotky receptora N-metyl-d-aspartátu 1 pri chronickej epilepsii temporálneho laloku. Acta Neuropathol. 199589: 446-450.
5. Radewicz K, Garey LJ, Gentleman SM, Reynolds R. Zvýšenie HLA-DR imunoreaktívnych mikroglií vo frontálnom a temporálnom kortexe chronickej schizofreniky. J Neuropathol Exp Neurol. 200059: 137-150.
6. Hirsch S. Zmeny gliových buniek merané pomocou PK11195 PET u pacientov s psychózou. Schizophr Res. 2004
67 (dodatok 1): 103.
7. Oby E, Janigro D. Krvno-mozgová bariéra a epilepsia. Epilepsia. 200647: 1761-1774.
8. Silverman AJ, Sutherland AK, Wilhelm M, Silver R. Žírne bunky migrujú z krvi do mozgu. J Neurosci. 200020: 401-408.
9. Fellerhoff B, Laumbacher B, Mueller N a kol. Spojenia medzi infekciami spôsobenými Chlamydophila, schizofréniou a rizikom HLA-A10. Mol Psychiatria. 2007 12: 264-272.
10. de Boer AG, Breimer DD. Cytokíny a priepustnosť hematoencefalickej bariéry. Prog Brain Res. 1998115: 425-451.
11. Schilling L, Wahl M. Mediátory mozgového edému. Adv Exp Med Biol. 1999474: 123-141.
12. Rivest S. Aký je bunkový zdroj prostaglandínov v mozgu v reakcii na systémový zápal? Fakty a kontroverzie. Mol Psychiatria. 19994: 500-507.
13. Laflamme N, Lacroix S, Rivest S. Zásadná úloha interleukínu-1beta pri sprostredkovaní aktivity NF-kappaB a transkripcie COX-2 v bunkách hematoencefalickej bariéry v reakcii na systémový a lokalizovaný zápal, ale nie počas endotoxémie. J Neurosci. 199919: 10923-10930.
14. Freyer D, Manz R, Ziegenhorn A a kol. Cerebrálne endotelové bunky uvoľňujú TNF-alfa po stimulácii bunkovými stenami Streptococcus pneumoniae a regulujú indukovateľnú syntázu oxidu dusnatého a ICAM-1 prostredníctvom autokrinných slučiek. J Immunol. 1999163: 4308-4314.
15. Bruce LC, Peebles AM. Klinické a experimentálne pozorovania katatónie. J Mental Sci. 190349:
614-628.
16. Zorrilla EP, Cannon TD, Gur RE, Kessler J. Leukocyty a orgánovo-nešpecifické autoprotilátky u schizofrenikov a ich súrodencov: markery zraniteľnosti alebo choroby? Biol Psychiatria. 199640: 825-833.
17. Nikkila HV, Muller K, Ahokas A, et al. Akumulácia makrofágov v CSF schizofrenických pacientov počas akútnych psychotických epizód. Am J Psychiatry 1999156: 1725-1729.
18. Wilke I, Arolt V, Rothermundt M, et al. Vyšetrenia produkcie cytokínov v kultúrach plnej krvi paranoidných a reziduálnych schizofrenických pacientov. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1996246: 279-284.
19. Kowalski J, Blada P, Kucia K, et al. Neuroleptiká normalizujú zvýšené uvoľňovanie interleukínu-1 beta a faktora alfa nekrózy nádorov z monocytov pri schizofrénii. Schizophr Res. 200150: 169-175.
20. Fan X, Pristach C, Liu EY a kol. Zvýšené sérové ​​hladiny C-reaktívneho proteínu sú spojené s vážnejšou psychopatológiou v podskupine pacientov so schizofréniou. Psychiatry Res. 2007149: 267-271.
21. Van Eldik LJ, Wainwright MS. Janusova tvár gliového derivátu S100b: prospešné a škodlivé funkcie v mozgu. Obnovte Neurol Neurosci. 200321: 97-108.
22. Jönsson H, Johnsson P, Höglund P, et al. Eliminácia S100b a funkcie obličiek po srdcovej chirurgii. J Cardiothorac Vasc Anesth. 200014: 698-701.
23. Nygaard O, Langbakk B, Romner B. Zmeny koncentrácií proteínu S-100 v mozgovomiechovom moku a sére súvisiace s vekom a pohlavím u pacientov bez
predchádzajúca anamnéza neurologickej poruchy. Clin Chem. 199743: 541-543.
24. Missler U, Wiesmann M, Ehlermann P, et al. Validácia a porovnanie dvoch imunotestov na pevnej fáze na kvantifikáciu S-100b v ľudskej krvi. Clin Chem. 200046: 993-996.
25. Rothermundt M, Arolt V, Wiesmann M, et al.
S-100b je zvýšený pri melancholickej, ale nie pri nemelancholickej veľkej depresii. J Ovplyvniť disord. 2001 66: 89-93.
26. Janigro D. Krvno-mozgová bariéra, iónová homeostáza a epilepsia: možné dôsledky pre pochopenie mechanizmov ketogénnej diéty. Epilepsy Res. 199937: 223-232.
27. Müller N, Riedel M, Schwarz MJ, Engel RR. Klinické účinky inhibítorov COX-2 na kogníciu pri schizofrénii. Eur Arch Psychiatria Clin Neurosci. 2005255:
149-151.
28. Müller N, Riedel M, Scheppach C a kol. Priaznivé antipsychotické účinky doplnkovej terapie celekoxibom v porovnaní so samotným risperidónom pri schizofrénii. Som J Psychiatria. 2002159: 6.
29. Rothermundt M, Ponath G, Arolt V. S100b pri schizofrenickej psychóze. Int Rev Neurobiol. 200459: 445-470.
30. Lara DR, Gama CS, Belmonte-de-Abreu P, et al. Zvýšený sérový proteín S100b pri schizofrénii: štúdia u pacientov bez liekov. J Psychiatr Res. 200135: 11-14.
31. Rothermundt M, Missler U, Arolt V, et al. Zvýšené hladiny S100b v krvi u neliečených a liečených schizofrenických pacientov korelujú s negatívnou symptomatológiou. Mol Psychiatria. 20016: 445-449.
32. Rothermundt M, Ohrmann P, Abel S, et al. Aktivácia gliových buniek v podskupine pacientov so schizofréniou indikovaná zvýšenými sérovými koncentráciami S100b a zvýšeným myo-inozitolom. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatria. 200731: 361-364.
33. Jankovic BD, Djordjijevic D. Diferenciálny vzhľad autoprotilátok proti proteínu S100 v ľudskom mozgu, neurónovej špecifickej enoláze a myelínovému základnému proteínu u psychiatrických pacientov. Int J


Benzodiazepíny a psychóza

Benzodiazepíny alebo “benzos ” sú silné sedatívne lieky, ktoré patria medzi najčastejšie predpisované lieky v USA. Obvykle sa používajú na liečbu úzkosti, ale používajú sa aj ako doplnkové lieky pri širokom spektre psychologických a neurologických stavov vrátane záchvatov, nespavosti a odvykania od alkoholu.

Stručný článok:

  • Benzodiazepíny sa niekedy používajú na liečbu agitovanosti, ktorá vzniká počas psychózy, ale mnohí klinickí lekári ich už neodporúčajú používať kvôli ich potenciálnym nepriaznivým účinkom, ktoré môžu zahŕňať samotnú psychózu.
  • Psychóza vyvolaná benzodiazepínmi, niekedy nasledujúca z počiatočných období delíria, môže zahŕňať zrakové alebo sluchové halucinácie alebo úzkostné bludy.
  • Ľudia, ktorí majú halucinácie alebo ilúzie vyvolané benzodiazepínmi, sa môžu úplne dezorientovať a skončiť na pohotovosti, kde im klinickí lekári spočiatku môžu nesprávne diagnostikovať psychotickú poruchu.
  • Riziko psychózy vyvolanej benzodiazepínmi sa významne znižuje, ak ľudia prestanú používať liek pod lekárskym dohľadom.
  • Hospitalizačná detoxikácia nie je vždy potrebná, ale je často odporúčaná odborníkmi v oblasti behaviorálneho zdravia.
  • Ľudia, ktorí majú predpísané benzo, by si mali dávať pozor na to, aby ich nemiešali s alkoholom alebo inými drogami, aby sa vyhli výpadkom energie a psychóze.

Dôkaz adaptačnej imunitnej odpovede špecifickej pre ochorenie v postihnutom cieľovom tkanive, orgáne alebo krvi

Dôkaz z primárnych psychotických porúch

Podskupiny predpokladaných chorôb, metodologické rozdiely a mätúce účinky antipsychotických liekov, fajčenia a užívania návykových látok sú dlhodobými výzvami v štúdiách CNS pri psychóze. Napriek tomu metaanalytické aj prospektívne štúdie u účastníkov bez medikácie s použitím séra, mozgovomiechového moku (CSF), post mortem a neuroimagingových údajov implikovali zápal per se ako konvergentný mechanizmus aspoň v pomernej časti prípadov. Adaptívna imunita konkrétnejšie zostáva nepreskúmanou oblasťou, ale začína sa jej venovať väčšia pozornosť.

Analýzy CSF sa do značnej miery zamerali na testy cytokínov a metabolitov neurotransmiterov, ktoré nie sú špecifické pre chorobu, a nie na lymfocyty a autoprotilátky. 44, 45 Napriek tomu úsilie, ktoré vyvinul Endres a kol., zdôraznite hodnotu rutinného a systematického zberu CSF u ľudí s psychózou. V súbore 180 prípadov, z toho 146 prípadov s nediferencovanou novovzniknutou akútnou psychózou, zistili zvýšený obsah bielkovín v 42,2%, zvýšený kvocient albumínu znamenajúci narušenie hematoencefalickej bariéry u 21,8%, zvýšený počet bielych krviniek v 3,4% a oligoklonálne pásy v 7,2%. 46 Tieto zistenia dopĺňa predchádzajúca práca Nikkilä a kol., ktorí zistili, že morfológia lymfocytov CSF je v súlade s aktiváciou u pacientov v ich prvej epizóde alebo relapse, ktorí dostávajú krátke obdobia alebo žiadne lieky v porovnaní s kontrolami. 47

Napriek tomu, že v mozgovomiechovom moku je neúplný obraz biológie lymfocytov, vykonalo sa mnoho štúdií s využitím periférnej krvi pri psychotických poruchách. Zvýšené populácie B-buniek boli popísané v niekoľkých správach o akútnej neliečenej psychóze. Napríklad pomocou prietokovej cytometrie Steiner a kol. zistili vyšší počet lymfocytov CD19 + u neliečenej skupiny pacientov s akútnou psychózou v porovnaní so zdravými kontrolami, ktorý sa znížil po 6 týždňoch antipsychotickej liečby. 48 To bolo podobné predchádzajúcim zisteniam od Maina a kol. ktorí zistili zvýšený počet CD19 + a znížený počet CD3 + u neliečených pacientov, ktorý sa počas antipsychotickej liečby znížil na zdravé kontrolné hladiny. 49 Okrem toho metaanalýza od Millera a kol. zistili znížené hladiny CD3 + lymfocytov a zvýšený pomer CD4: CD8 u pacientov oproti kontrolám, ktoré sa obrátili po antipsychotickej medikácii, aj keď generalizácia je obmedzená heterogenitou. 50

Tieto pozorovania boli doplnené štúdiami cytokínov. Z populácií schizofrénie existujú metaanalytické dôkazy o tom, že interleukín-1 (IL-1), IL-6 a transformujúci rastový faktor-β (TGF-β) zvýšenie počas akútnej psychózy a zníženie počas antipsychotickej liečby, zatiaľ čo IL-12, interferón-γ (IFN-γ), faktor nekrózy nádorov-α (TNF-α) a rozpustný receptor IL-2 zostávajú zvýšené napriek klinickému stavu. 51, 52 Metaanalýza zameraná konkrétne na antipsychoticky naivné prípady psychózy identifikovanej v prvej epizóde zvýšenia podobných cytokínov: IL-1βrozpustný receptor IL-2, IL-6 a TNF-α. Zovšeobecniteľnosť týchto záverov je však obmedzená dôležitými mätúcimi faktormi, o ktorých je známe, že ovplyvňujú hladiny cytokínov, ako je vek, pohlavie, telesná hmotnosť a fajčenie, ako aj klinicky heterogénnymi populáciami účastníkov.

Posmrtná histológia mozgu je zavedeným prístupom vo výskume schizofrénie. 53 Zatiaľ čo mikroglie a makroglie boli často skúmané, 54 údajov je o lymfocytoch málo. Nedávna metaanalýza posmrtných imunitne súvisiacich nálezov pri schizofrénii od Van Kesterena a kol. 55 zistil, že aj keď existujú dostatočné údaje na záver o významnom zvýšení hustoty mikroglií a prozápalových transkriptov a proteínov v prípadoch v porovnaní s kontrolami, iba jedna štúdia z Busse a kol. pozrel na lymfocyty. 56 Táto štúdia 17 prípadov schizofrénie a 11 kontrol zistila pozitívnejšie infiltráciu lymfocytov CD3 + a CD20 + do zadného hippocampu prevažne u pacientov s chronickejším deficitným fenotypom, „zvyškovou schizofréniou“ a vyššou mikrogliiou HLA-DR + psychotický fenotyp, „paranoidná schizofrénia“. Následne pomocou semikvantitatívnych metód Bogerts a kol. pridali ďalšie dôkazy o farbení CD3 a CD20 v mozgových rezoch od pacientov so schizofréniou a poruchami nálady v porovnaní so zhodnými kontrolami.57 Významné rozdiely oproti kontrolám boli zistené pre obidve skupiny v prípade infiltrácie CD20 + mediálneho temporálneho laloku do lymfocytov a pre CD3 + lymfocyty v ďalších oblastiach, ako sú kôra a talamus, samovražedná metóda a miera smrti sú však potenciálnymi mätúcimi faktormi, ktoré by mohli tieto pozorovania vysvetliť skôr než je to kvôli aspektu samotnej choroby.

Priamy in vivo pozorovania imunitného postihnutia s priestorovým a pozdĺžnym rozlíšením pred a po chorobe sú veľmi žiaduce. Funkčné neuroimagingové techniky, ako je pozitrónová emisná tomografia, v zásade ponúkajú túto príležitosť. Uskutočnilo sa niekoľko pokusov použiť ligandy špecifické pre proteín viažuce translokátor na testovanie mikrogliálnej aktivácie. Napríklad Bloomfield a kol. našiel signál konzistentný so zvýšenou mikrogliálnou aktivitou u ľudí s ultra vysokým rizikom psychózy, ktorý koreloval so závažnosťou symptómov. 58 Toto pozorovanie sa však neopakovalo a iné štúdie nepreukázali žiadnu zmenu alebo dokonca pokles tohto signálu pri psychóze prvej epizódy. 59-61 Skutočne práca s použitím zvieracích modelov znamená, že signál proteínu viažuceho translokátor môže byť určený viacerými bunkovými typmi mimo mikroglie. Táto práca však vo všeobecnosti ukazuje potenciál molekulárneho neuroimagingu na vyhodnotenie imunitných hypotéz. Aplikácia a ďalší vývoj značkovačov špecifických pre lymfocyty a metód magnetickej rezonancie, ktoré nie sú závislé od značenia, by napríklad mali byť translatovateľné, napríklad môžu byť translátovateľné značkovače konjugovanej protilátkovej a bunkovej pozitrónovej emisnej tomografie vyvinuté na monitorovanie rakoviny a reumatológie. 63, 64

Tieto zistenia dodávajú istú váhu koncepcii, že schizofrénia a iné psychotické poruchy môžu byť výsledkom chronického neuroinflamácie „nízkeho stupňa“, čo je návrh, ktorý Bechter predbežne navrhol vo svojej hypotéze schizofrénie „miernej encefalitídy“. Relatívne nedávny opis autoimunitných encefalitidov spôsobených protilátkami proti povrchovým antigénom neurónov poskytuje jedinečnú príležitosť preskúmať antigénne špecifickú variáciu tejto hypotézy. Tieto encefalopatie sprostredkované povrchovými protilátkami neurónov (NSAb) spĺňajú Witebského postuláty klasickejšie a ponúkajú hodnoverné priame mechanizmy spájajúce humorálnu autoimunitu s dysfunkciou nervového okruhu a psychózou.

Autoimunitná encefalitída ako model choroby psychózy

Myšlienka, že ľudia so schizofréniou a inými psychózami by mohli mať mozgovo reaktívne autoprotilátky patologického významu, má dlhú históriu. 66-69 Po niekoľkých sľubných, ale nereplikovaných zisteniach vývoj testov, ktoré spoľahlivo detegujú konformačne špecifické autoprotilátky, poskytuje robustné experimentálne údaje na testovanie predchádzajúcich hypotéz a vývoj nových modelov. 70

Princíp, že autoprotilátky môžu zacieľovať na špecifické proteíny rozhodujúce pre neurotransmisiu, priamo spôsobovať choroby a teda reagovať na terapie znižujúce autoprotilátky, bol založený s objavením protilátok proti acetylcholínovému receptoru a ďalším cieľom v chorobe nervovosvalového spojenia myasthenia gravis. 71 Rozšírenie tohto systému na CNS sa ukázalo ako komplikovanejšie. Aj keď bolo v paraneoplastických encefalitidách identifikovaných viac protilátok zameraných na mozog, tieto „onkoneurálne“ protilátky reagujú s intracelulárnymi antigénmi. Napriek tomu, že ide o biomarkery, neurónová patológia pravdepodobne vzniká sekundárne v dôsledku poškodenia vyvolaného cytotoxickými T bunkami a protilátky nie sú samy osebe patogénne. Zodpovedajúcim spôsobom choroby nereagujú na humorálne zameranú imunoterapiu. 72

Dôkazy z týchto intracelulárne zameraných protilátok a pojem obmedzenej, ak nejakej, permeability CNS pre protilátky, predtým obmedzovali klinické zameranie patogénnych protilátok na periférny nervový systém. Identifikácia IgG predpokladane namierená proti draslíkovým kanálom riadeným napätím bunkového povrchu (VGKC) u pacientov s prevažne neparaneoplastickou limbickou encefalitídou však iniciovala súčasné zameranie na konformačne špecifické CNS NSAbs. 73, 74 Zistenie, že táto rýchlo progresívna encefalopatia reagovala na imunoterapiu, zmenilo hodnotenie subakútnej kognitívnej poruchy. Neskôr sa ukázalo, že protilátky VGKC neviažu samotné VGKC, ale viažu ciele v komplexe s VGKC v mozgovom tkanive použitom pri rádioimunoteste. Tieto ciele boli bohaté na leucín, inaktivované gliómom 1 (LGI1) a v menšej miere s proteínom podobné 2 (CASPR2) spojené s kontaktom. 75, 76 Okrem týchto cieľov sa rýchlo objavili ďalšie NSAbs proti synaptickým membránovým receptorom s jasným významom pre psychózy vrátane: NMDA a AMPA glutamátových receptorov, γ-kyselina amino-maslová (GABAA a GABAB) receptory a dopamínový D2 receptor. 77-81 Experimentálne 82-84 a pozorovacie 85 klinické údaje poskytli pádny dôkaz, ktorý ukazuje, že tieto autoprotilátky viažuce bunkový povrch sú priamo patogénne. Tieto choroby reagujú na bežne dostupné imunoterapie vrátane kortikosteroidov, intravenóznych imunoglobulínov a výmeny plazmy, ako aj na lieky druhej línie, ako je cyklofosfamid, rituximab a bortezomib, čím sa posilňuje ich klinický význam. 86

Zvlášť NMDAR-protilátková encefalitída sa prejavuje pozoruhodnou polymorfnou psychózou a zachytila ​​predstavivosť psychiatrie. 87 Skoré popisy popisovali predtým mladé ženy s rýchlo sa rozvíjajúcou poruchou nálady, paranoidnými myšlienkami, halucináciami a rozrušeným správaním, pred vznikom neobvyklej pohybovej poruchy, záchvatov a globálnej encefalopatie, ktoré si často vyžadujú prijatie jednotky intenzívnej terapie a mechanickú ventiláciu. 82 Odvtedy sa navrhlo, že encefalitída protilátok NMDAR pravdepodobne predstavuje mnoho prípadov predtým nevysvetlených neuropsychiatrických stavov vrátane: encefalitídy letargica, 88 malígnych katatónií/neuroleptických malígnych syndrómov, 89, 90 a dokonca prípadov údajného „démonického vlastníctva“. 91 Je zásadné, že v kontexte stále viac demedikalizovaných systémov duševného zdravia 92 bola väčšina týchto pacientov pôvodne hospitalizovaná v psychiatrických liečebniach, kým sa neobjavili jasnejšie „neurologické“ príznaky: 82 skutočne počiatočná „psychiatrická“ fáza encefalitídy protilátok NMDAR je často náročná na odlíšenie od niektorých prejavov psychózy v prvej epizóde a choroba môže len zriedka pozostávať z úplne „psychiatrických“ symptómov. 93 Podľa našich skúseností nie je oneskorené rozpoznanie napriek rastúcemu povedomiu neobvyklé. Včasná diagnostika, odstránenie ovariálneho teratómu, ak je prítomný, a včasná imunoterapia môžu podporiť remisiu ochorenia, ktorá nie je v korelácii s veľkými štrukturálnymi abnormalitami alebo ohniskovými znakmi, 94 ale s reverzibilným narušením funkcie obvodu v dôsledku internalizácie NMDAR a zníženej inhibičnej signalizácie GABAergických neurónov. Tento prírodný experiment je pozoruhodný svojou mierou zhody s predchádzajúcimi teóriami hypofunkcie NMDAR a modelmi schizofrénie antagonistami NMDAR (napr. Ketamín/fencyklidín). 95 Okrem toho, že sa súčasne poskytuje model psychózy pre nervové a imunitné choroby, čoskoro vyvstala zaujímavá otázka: koľko pacientov s doposiaľ „primárnymi“ psychotickými poruchami malo túto chorobu alebo aspoň v sebe ukrývali NSAbs súvisiace s ochorením? 96

Definovanie prevalencie a relevantnosti NSAb v psychotických poruchách vyvolalo dôležité otázky o taxonómii chorôb a metódach detekcie protilátok (obr. 1). 97, 98 Hoci encefalitída protilátok NMDAR má náhly nástup a výrazný psychiatrický fenotyp a zvyčajne prechádza do úprimných neurologických znakov, niektoré znaky encefalopatie vrátane katatónie, dezorientácie a tradičnejších kognitívnych deficitov nie sú pri primárnych psychotických poruchách neobvyklé a sú pravdepodobne málo uznávaný. Odhady prevalencie NSAb pri primárnych psychotických poruchách sa do značnej miery líšili v závislosti od trvania symptómov a prístupov k testom, ale spravidla štúdie skúmajúce pacientov v počiatočnom štádiu ochorenia testami na báze živých buniek detegovali protilátky NMDAR-IgG vyššie ako kontroly, 100 pričom sledovanie chronickejších prezentácií s komerčnými testami na báze pevných buniek bolo negatívne. 101, 102 Na definitívnejšiu odpoveď na túto otázku sú však stále potrebné väčšie veľkosti vzoriek s použitím viacerých prístupov k detekcii NSAb, pravdepodobne vo viacerých centrách.

Práca na potenciálnom prínose NSAbs k popôrodnej psychóze (PPP), závažnej perinatálnej duševnej chorobe, 103 poskytuje názorný príklad. Bergink a kol. demonštrovali reaktivitu IgG v sére na kultivované hippocampálne neuróny a typický vzor povrchového farbenia na hippocampálnych rezoch potkanov v štyroch z 96 prípadov predtým odobratých sérov PPP, pričom dva zo štyroch boli pozitívne na CBA NMDAR (podjednotka NR1) a žiadne v 64 kontrolných popôrodných vzorkách. 104 Toto sa interpretovalo ako dôkaz autoimunitnej encefalitídy spôsobujúcej podskupinu PPP. Vskutku všetky štyri prípady mohli spĺňať vznikajúce kritériá na základe nástupu symptómov <3 mesiace a viacnásobných potvrdzujúcich sérologických testov, 105 a dva prípady spätne späté s NMDAR-protilátkou zahŕňali znaky konzistentné s encefalitídou NMDAR-protilátky, ako je neuroleptická intolerancia. Žiadny z týchto prípadov však nebol z klinického hľadiska perspektívne odlíšiteľný od ostatných pacientov s PPP a nereagoval na bežný psychiatrický manažment, ako sú antipsychotiká a lítium, namiesto toho, aby vyžadoval imunoterapiu. Táto dôležitá štúdia však ďalej rozšírila fenotyp chorôb spojených s NSAb na výrazné „psychiatrické“ ochorenie, čo podkopáva dualistické prístupy k duševným poruchám. 106 Na ďalšie stanovenie klinického významu NSAbs pre túto poruchu budú potrebné prospektívne štúdie pozdĺžneho párového séra a CSF a potenciálne štúdie imunoterapie. PPP je spojený so zvýšeným výskytom epizód prevažne afektívnej psychózy po pôrode a bez nich. Zvlášť hodnotenie úlohy NSAbs ako biomarkera alebo terapeuticky relevantného cieľa v týchto podskupinách môže mať užitočnú klinickú úlohu a poskytnúť mechanistický prehľad.

Tieto klinicko -sérologické korelácie ilustrujú potrebu dôsledne definovať pozitivitu NSAb v priebehu týchto porúch. Dôležité je, že protilátky NMDAR IgG môžu vznikať sekundárne k rôznym chorobným stavom a nie je vždy jasné, že sú v každom prípade patogénne relevantné. Medzi príklady patrí Creutzfeld-Jakobova choroba, kde sú pravdepodobne irelevantné pre nevyhnutný účinok priónmi sprostredkovanej neurodegenerácie. 107 Naproti tomu pri infekcii vírusom post-herpes simplex 108 môžu spôsobiť typickú autoimunitnú encefalitídu alebo modifikovať kognitívne schopnosti, 109, 110 a generovať čiastočný fenotyp, ako je izolovaná pohybová porucha. 111

Príčina produkcie neuronálnych autoprotilátok je zvyčajne nejasná a je pravdepodobne paraneoplastická v menej ako polovici všetkých prípadov autoimunitnej encefalitídy. Vzťah medzi ovariálnym teratómom, tvorbou protilátok NMDAR a klinickými znakmi je zaujímavý. Gong a kol. nedetegovali sérové ​​NMDAR protilátky u 80 žien s ovariálnym teratómom bez neuropsychiatrického ochorenia a 95 zdravých kontrolných vzoriek. 112 U ľudí s klinickým obrazom NMDAR-protilátkovej encefalitídy existujú jasné mechanické súvislosti medzi teratómom vaječníkov a tvorbou protilátok, 113 ako aj terapeutickou účinnosťou odstraňovania nádoru. Tento dôkaz však naznačuje, že všeobecnejšie u žien s ovariálnym teratómom môže byť tvorba protilátok NMDAR skôr výnimkou ako normou. To znamená interakciu medzi inými faktormi, ako je genetická predispozícia a/alebo infekcia. Ochorenie protilátky LGI1 má vznikajúcu silnú asociáciu HLA, 114, 115, ale zatiaľ neexistovala silná asociácia HLA s encefalitídou protilátok NMDAR. Retrospektívna séria prípadov z Nového Zélandu, ktorá zistila, že výskyt choroby je vyšší a možno aj závažnejší u osôb s tichomorským ostrovom alebo pôvodom z Maori v porovnaní s tými, ktorí tieto predky nemajú, podporuje hľadanie alel spojených s imunitou. 116

Niektorí autori naznačujú, že séropozitivita na NSAbs je sama o sebe neinformatívna a že permeabilita/narušenie hematoencefalickej bariéry je zásadným faktorom pri zvažovaní, či sú NSAbs v konkrétnom chorobnom stave patogénne. 117 Dôkazy zahŕňajú séropozitivitu NMDAR protilátky spojenú s výsledkom lézie mŕtvice 118 alebo psychiatrický fenotyp v klinických populáciách, ktoré závisia od APOE genotyp, zástupný marker priepustnosti krvno -mozgovej bariéry. 119, 120 Úplná diskusia o tom je nad rámec tohto prehľadu, aby sa rozvinula táto zaujímavá hypotéza, in vivo Budú potrebné opatrenia integrity hematoencefalickej bariéry z klinických fenotypov spojených s NSAb. Bolo podporované dynamické zobrazovanie magnetickou rezonanciou zosilnené kontrastom a poskytlo nový pohľad na iné stavy, ako je migréna, 121, 123, ale ešte musí byť validované v rámci kohort autoimunitnej encefalopatie a séropozitívnej psychózy.

Nakoniec musí existovať populácia plazmatických buniek špecifických pre neurónový povrchový antigén, ktoré sú základom produkcie detegovateľných NSAbs. Pochopenie iniciácie a udržania týchto populácií a ich distribúcie medzi periférnymi, CNS a regionálnymi lymfatickými uzlinami je prioritou pre stanovenie umiestnenia buniek produkujúcich protilátky. Kreye a kolegovia nedávno ukázali potenciál tohto prístupu jednobunkovým klonovaním imunoglobulínových génov na generovanie rekombinantných monoklonálnych protilátok z CSF B a plazmatických buniek od pacientov s encefalitídou protilátok NMDAR. Je zaujímavé, že populácie zamerané na NMDAR obsahovali somaticky hypermutované klonálne populácie, ale aj nemutované bunky, čo naznačuje prínos prirodzenej imunity. Okrem toho demonštrovali rôzny rozsah reaktivít povrchu neurónov iných ako NMDAR. Podobný prístup, ktorý zachytáva antigén-špecifický prenos B-buniek medzi CNS a perifériou, bol tiež hlásený pre sklerózu multiplex. 124 Ďalší vývoj tohto ochorenia u psychiatrických syndrómov spojených s protilátkami NMDAR môže pomôcť pochopiť, do akej miery sú tieto prezentácie imunologicky spojené s autoimunitnou encefalitídou.

Stručne povedané, NSAbs, najmä protilátky NMDAR, poskytujú fascinujúci pohľad na nervové aj imunitné mechanizmy, ktoré môžu prispievať k psychotickým poruchám. Protilátková encefalitída NMDAR je dôležitou diferenciálnou diagnostikou pri akútnych psychiatrických ochoreniach, pričom ich fenotypové spektrum je príkladom schopnosti prispievať ku klinickým prejavom nad rámec stereotypnej klasickej progresie autoimunitnej encefalitídy. Navyše poskytujú mechanizmus, prostredníctvom ktorého môžu pôsobiť abnormality B-buniek a prípadne cytokínov, ktoré boli predtým pozorované v niektorých prípadoch schizofrénie (obr. 2).


VÝSLEDKY

Ukážka

Kontaktovaných bolo štyridsaťosem účastníkov, šesť (12,5%) odmietlo. Demografické a klinické charakteristiky účastníkov sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1 Demografické a klinické charakteristiky účastníkov (n=42)

Variabilné n (%) Priemer (s.d.) Medián
rod
Muž 32 (76.2%)
Žena 10 (23.8%)
Etnicita
Belošský 16 (38.1%)
Afrika - Karibik 26 (61.9%)
Životná situácia pred nástupom psychózy
Bývanie s rodinou/priateľmi 27 (64.3%)
Žiť sám 15 (35.7%)
Situácia v zamestnaní pred nástupom psychózy
Nezamestnaný 25 (59.5%)
Zamestnaný (vrátane študentov) 17 (40.5%)
Trvanie neliečenej psychózy (týždne) 42.1 (77.1) 15.4
Vek nástupu psychotických symptómov (roky) 22.33 (4.91) 21.03

Trvanie neliečenej psychózy

DUP mala medián 15,4 týždňa. Rozdelenie tejto vzorky bolo pozitívne skreslené kvôli množstvu odľahlých hodnôt s extrémne dlhými DUP (jedna vzorka Kolmogorov-Smirnov (K-S) Z=1.901, P& lt 0,01). Medián predstavuje v tomto prípade zmysluplnejšiu mieru centrálnej tendencie. Celkom 12 (28,6%) malo krátke DUP (≤ 1 mesiac) 17 (40,5%) malo stredne ťažké DUP a 13 (30,9%) dlhé DUP.

Účasť na GP

Z tejto časti analýzy boli vylúčení štyria účastníci: dvaja mali nástup psychózy pred dosiahnutím veku 16 rokov, jeden mal neúplné lekárske záznamy od praktického lekára a druhý odvolal súhlas s touto časťou štúdie. Konzultácie účastníkov s praktickým lekárom boli zaznamenané za konkrétne obdobie (od 16 rokov do nástupu psychózy). Priemer za toto obdobie bol 6,6 (s.d. = 4,5) rokov a distribúcia bola normálna (jedna vzorka K — S Z=1.19, P= 0,11, NS). Medzi skupinami DUP bol významný rozdiel v priemernej frekvencii všeobecnej účasti na všeobecných lekároch (pozri tabuľku 2 F 2,35=5,57, P& lt 0,01).

Tabuľka 2 Trvanie kategórie neliečenej psychózy (DUP) a dochádzky všeobecného lekára (GP)

Stručný DUP ≤ 1 mesiac n=12 Mierny DUP> 1 mesiac, ≤ 6 mesiacov n=16 Dlhý DUP a viac ako 6 mesiacov n=10 Celkom n=38
Návštevnosť všeobecných lekárov za rok (priemer, s.d.) 4.25 (2.10) 2.66 (2.59) 1.55 (1.78) 2.69 (2.36)

Post hoc analýza pomocou testu Fisherovho najmenej významného rozdielu (LSD) ukázala, že krátka skupina DUP mala vyššiu návštevnosť GP ako dlhá skupina DUP (priemerný rozdiel 2,70, p& lt 0,01). Neboli nájdené žiadne rozdiely medzi priemernou návštevnosťou stredných a dlhých skupín DUP. Výsledky teda naznačujú, že u účastníkov, ktorí sa 6 rokov pred nástupom psychózy častejšie radili so svojim všeobecným lekárom, bola väčšia pravdepodobnosť kratšieho DUP.

Millerova škála behaviorálneho štýlu

Pretože distribúcie skóre „monitorovania“ a „otupenia“ podškály boli normálne, bola vypočítaná jednosmerná ANOVA, aby sa otestovala hypotéza rozdielu medzi skupinami DUP so zreteľom na štýl zvládania. V podtriede „zatemnenia“ došlo k významnému účinku DUP (F 2,37=3.77, P& lt0,05) (pozri tabuľku 3). Post hoc Analýza pomocou Fisherovho LSD ukázala, že rozdiel je medzi krátkou a strednou skupinou DUP (priemerný rozdiel bol 2,96, P& lt0,05) a krátkych a dlhých skupín DUP (priemerný rozdiel bol 2,75, P& lt0,05). V prípade podškály monitorovania sa nezistili žiadne významné rozdiely (F 2,37= 0,2, NS). Jednosmerná korelácia medzi DUP (transformovanou na prirodzený logaritmus za účelom dosiahnutia normality) a monitorovaním tiež nebola významná (Pearsonova r=0.12, P= 0,22, NS).

Tabuľka 3 Trvanie kategórie neliečenej psychózy (DUP) a štýlu zvládania na škále Millerovho behaviorálneho štýlu (MBSS)

Podškála MBSS Stručný DUP ≤ 1 mesiac n=12 Mierny DUP> 1 mesiac, ≤ 6 mesiacov n=16 Dlhý DUP a viac ako 6 mesiacov n=12 Celkom n=40
„Monitorovanie“ (priemer, s.d.) 10.42 (3.60) 11.00 (4.03) 11.17 (4.35) 10.88 (3.92)
„Tupenie“ (priemer, s.d.) 3.17 (2.33) 6.13 (3.70) 5.92 (2.61) 5.18 (3.24)

Jednostranná korelácia medzi DUP a „otupovaním“ bola pozitívna, ale nedosiahla význam na úrovni 5% (Pearsonova r=0.22, P= 0,01, NS).Inými slovami, iba u pacientov s krátkou DUP (v porovnaní s pacientmi v stredne ťažkých a dlhých skupinách s DUP) bola signifikantne menšia pravdepodobnosť, že budú mať otupujúci štýl zvládania.

Viacrozmerné zameranie zdravia na kontrolnú stupnicu

Dvaja účastníci boli vylúčení z tejto sekcie kvôli chýbajúcim údajom. Skóre na MHLC naznačuje, ako silne jednotlivec verí v každú dimenziu kontroly, čím vyššie skóre, tým silnejšia je viera. Analýza pomocou testu jednej vzorky K-S Z ukázala, že všetky podškály boli distribuované normálne. Medzi skupinami DUP neboli nájdené žiadne rozdiely v žiadnej z podškálov MHLC: interná HLC, F 2,37= 1,0, šanca NS HLC, F 2,37= 0,7, NS a HLC „mocných ostatných“, F 2,37= 1,5, NS. Porovnaním priemerných skóre tejto vzorky pre každú podškálu s normatívnymi údajmi z iných vzoriek (tabuľka 4) je zrejmé, že vzorka ranej psychózy mala nižšie vnútorné priemerné skóre HLC a vyššiu šancu a priemer HLC „silných ostatných“ skóre v porovnaní s inými vzorkami.

Tabuľka 4 Priemerné skóre na stupnici viacrozmerného zamerania kontroly zdravia (MHLC) pre vzorku ranej psychózy s porovnávacími vzorkami 1

Ukážka n Interná HLC (s.d.) Šanca HLC (s.d.) „Výkonné iné“ HLC (s.d.)
Psychóza prvej epizódy 40 24.58 (5.13) 20.78 (5.60) 24.75 (5.68)
Chronickí pacienti 2 609 25.78 17.64 22.54
Vysokoškoláci 2 749 26.68 16.72 17.87
Zdraví dospelí 2 1287 25.55 16.21 19.16
Osoby zaoberajúce sa preventívnym zdravotným správaním 2 720 27.38 15.52 18.44

Jednosmerné korelácie medzi DUP (transformované na prirodzený logaritmus za účelom dosiahnutia normality) a každou subškálou MHLC boli zistené ako nevýznamné (IHLC Pearson's r=0.16, P= 0,16, NS CHLC Pearson's r=-0.16, P= 0,16, NS PHLC Pearson's r=0.11, P= 0,24, NS).

Štýl dochádzky k lekárovi a zvládanie zdravia

Ďalšia analýza odhalila významnú negatívnu koreláciu medzi všeobecnou návštevnosťou všeobecných lekárov a skóre na podstupnici „zatemňujúcej“ MBSS (Pearsonova r=-0.40, P=0.02, n= 37), čo naznačuje, že účastníci, ktorí navštevujú svojho praktického lekára menej často, majú väčšiu pravdepodobnosť, že schvália „tupý“ štýl na MBSS. Tento vzťah potvrdzuje predchádzajúce pozorovania platnosti Millerovho konceptu „otupenia/monitorovania“ a podporuje platnosť spojenia medzi DUP a „otupením“.


Zdroje a výberové kritériá

V rokoch 2002 až október 2006 som vyhľadával spoločnosti HighWire a PubMed randomizované kontrolované štúdie a systematické prehľady spôsobov liečby psychózy a schizofrénie. Prostredníctvom oboch výrazov som skontroloval databázu systematických recenzií Cochrane vo všetkých vekových kategóriách. Zahrnuté sú tiež vplyvné články, kľúčové texty a publikované liečebné pokyny.

Rámček 1 Pozitívne psychotické symptómy

Jasné príznaky (jeden alebo viac potrebných na diagnostiku schizofrénie)

Paranoidný klam: Akýkoľvek blud, ktorý odkazuje na vlastnú prax, je väčšinou prenasledovacími bludmi. Pri schizofrénii a bipolárnej afektívnej poruche sa vyskytujú veľkolepé bludy (ako sú špeciálne schopnosti alebo misie).

Bludy interferencie myšlienok: Bludy, ktoré môžu ostatní počuť, čítať, vkladať alebo kradnúť pacientove myšlienky

Fenomény pasivity: Klamlivé presvedčenia alebo vnímanie, že iní môžu ovládať vôľu pacienta, pohyby končatín, telesné funkcie alebo pocity

Ozvena myšlienok: Pacient počuje svoje vlastné myšlienky vyslovené nahlas ()

Sluchové halucinácie tretej osoby (hlasy hovoriace o pacientovi): Môžu zahŕňať priebežný komentár k pacientovým činnostiam, ktoré sú bežné pri nefektívnych psychózach

Menej jasné príznaky (jeden alebo viac potrebných na diagnostiku schizofrénie)

Halucinácie v akejkoľvek forme bez jasného afektívneho obsahu

Sluchové halucinácie z pohľadu druhej osoby (hlasy hovoriace k pacientovi): Môžu to byť príkazové halucinácie (“run out the door ”), tieto sú bežné pri depresii, kde sú demotivujúce alebo urážlivé (ȁsi zbytočný ”)

Porucha myslenia: Prestávky v myšlienkovom bloku (myšlienkový blok), nadmerná pozornosť k nepotrebným detailom (prehnane inkluzívne myslenie) a ťažkosti s abstraktným myslením (napríklad nedokáže vysvetliť príslovia alebo bežné príslovia)